國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》（簡稱《條例》），將于2021年5月1日起實施。 《條例》對醫保行政管理部門與經辦機構的“約束性”條款可總結為13個“應當”和6個“不得”。
作者｜徐毓才
來源｜看醫界智庫
為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，2021年2月19日國務院發布了《醫療保障基金使用監督管理條例》（簡稱《條例》），并將于2021年5月1日起實施。
《條例》頒布后，人們更多的關注點放在了“定點醫藥機構”上，而對于醫保行政管理部門與經辦機構“應當”怎么做，“不得”怎么做，似乎關注的不多。實際上正如官方對“條例”的解讀一樣，《條例》強化基金使用相關主體職責，規范醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等各方的基金使用行為，而不僅僅只是約束“定點醫藥機構”。
今天，本文就《條例》對醫保行政管理部門與經辦機構的“約束性”條款予以梳理，總結為13個“應當”和6個“不得”。
特別說明：《條例》中的“應當”都應該按“必須”來理解，“不得”都應該按“禁止”來理解，應當做的沒有做到位，或不得做的做了，都是要受處罰的。
13個應當
《條例》規定：醫療保障經辦機構 應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。 （第十條）
相關罰則：醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。（第三十六條）
點評：這一條是對醫保經辦機構履職盡責的最基本要求，三款內容涵蓋了經辦機構基金管理、協議履行和基金公開三方面，也是自覺接受社會監督的基礎。做不到位的，由醫療保障行政部門責令改正，同時還要對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
這里的“法”主要應該是《中華人民共和國公職人員政務處分法》（以下依“法”處分的“法”皆同），該法規定的政務處分種類為：警告；記過；記大過；降級；撤職；開除。
《條例》規定：醫療保障經辦機構 應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。 （第十二條）
相關罰則：醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。 （第十三條）
點評：醫保基金被拖欠曾經是醫療機構最深的痛，面對強勢的醫保，醫療機構敢怒不敢言。
2020年5月，國家醫療保障局印發了全國醫療保障經辦政務服務事項清單的通知（醫保發〔2020〕18號），聚焦醫療保障民生領域“難點、堵點、痛點”問題，著力實現“群眾辦事不求人、最多只跑一次”的目標，建立統一規范的全國醫療保障經辦政務服務事項清單制度。
明確提出六統一”（統一事項名稱、統一事項編碼、統一辦理材料、統一辦理時限、統一辦理環節、統一服務標準）和“四最”（服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡）要求，大力推行一次告知、一表受理、一次辦好。國家也曾經明確規定，一個月內完成醫療機構醫保費用的審核與支付，期待說到做到。
《條例》規定：醫療保障行政部門 應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。 （第二十四條）
點評：這一條明確了在信息系統建設中醫療保障行政部門的職責是“應當建立”。
在實際工作中，一些地方醫保部門在要求醫療機構實施信息系統對接過程中，一方面收取不菲的“接口費”，另一方面還要收取“系統維護費”，而且費用還比較高，有的甚至超出了醫療機構的年收入。
盡管《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》將“具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接”作為醫療機構申請醫保定點應當同時具備的基本條件之一，但筆者理解，這里主要指醫療機構內部的網絡建設，而不是“接口”和“系統維護”。
醫療機構“應當”做的是《條例》第十六條規定的內容，即定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
這一點在《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》也是這么要求的：“按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算”。也就是說醫療機構的職責是“傳送相關信息”，而醫保經辦機構是“保障能夠傳送”。這就好像不能讓“犯罪嫌疑人”購買自己要用的“手銬”一樣。
點評：以上10個“應當”，其中涉及醫療保障行政部門的8個，醫療保障經辦機構的2個，均沒有專門列出未做到后的處罰條款，但在《條例》第四十七條給了一個總條款，即：醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
因此，希望醫保監管部門、經辦部門，一定要認真履職盡責，特別是醫保行政部門在制定政策之前應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見；醫保經辦機構在簽訂協議之前應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，別再閉門造車，有權任性。
6個“不得”
《條例》規定：在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構 不得收受賄賂或者取得其他非法收入。（第十八條）
相關罰則：收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。（第四十二條）
《條例》規定：醫療保障經辦機構及其工作人員 不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。（第二十條）醫療保障基金專款專用，任何組織和個人 不得侵占或者挪用。（第二十一條）
相關罰則：醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。（第三十七條）
《條例》規定：醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員， 不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的， 不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。（第三十二條）
相關罰則：醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。（第四十六條）
《條例》規定：開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員 不得少于2人，并且應當出示執法證件。（第二十九條）
點評：盡管，這個“不得”沒有罰則，但它卻是“被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息”的前提，如果一人單獨檢查，被檢查對象可以拒絕。
最后再強調一次，《條例》規范的是所有基金使用相關主體的行為，包括監管機構依法監管，經辦機構依法經辦、定點醫藥機構和參保人員依法使用，而不僅僅只是約束“定點醫藥機構”和“參保人員”的。（本文為《看醫界智庫》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）
關于舉辦四川省藥品生產企業擬新任質量
各相關企業： 新修訂的《中華人..四川省醫藥保化品質量管理協會召開第七
四川省醫藥保化品質量管理協會第七..“兩新聯萬家，黨建助振興”甘孜行活動
為深入貫徹落實省委兩新工委、省市..學習傳達中央八項規定精神專題會議
2025年4月22日，協會黨支部組織召..關于收取2025年度會費的通知
各會員單位: 在過去的一年里，..學習八項規定 增強警示教育
近日，四川省醫藥保化品質量管理協..《持續合規 提質創新》 2025年度四川省
2025年3月24至3月27日，四川省醫藥..四川省應對新型冠狀病毒肺炎疫情應急指
四川省應對新型冠狀病毒肺炎疫情應..四川省應對新型冠狀病毒肺炎疫情應急指
四川省應對新型冠狀病毒肺炎疫情應..
