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談判通常應當是買賣雙方的市場行為，應當是平等主體之間意識表示一致的過程。

2022年醫保談判告一段落。經過七年磨合，在談判流程和規則日益完善下，大多藥企基本可以做到預期明確。在中國藥科大學國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心執行副主任邵蓉看來，談判通常應當是買賣雙方的市場行為，是平等主體之間意識表示一致的過程。如果有一天醫保談判也能讓企業感受到是買賣雙方公開公平地討價還價，那就離市場化不遠了，當然要看是買方市場還是賣方市場，誰的話語權更大些。

Q＝E藥經理人融媒體
A＝中國藥科大學國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心執行副主任 邵蓉

Q：2022年在創新藥商業化政策方向，有哪些進步以及改進空間?

A：國家醫保目錄每年都更新，也確確實實惠及患者納入了更多的創新藥，這些都是了不起的成就。不過醫保政策仍有改進空間，醫保政策強調的是多層次醫療保障體系，現實是這一體系仍在建設與完善當中，其中最為薄弱的是商業保險，這與商保缺乏數據無法精算而處于試水階段有關，也與參保人保險意識的強弱有關。

當然政府也很重視，地方醫保部門主導并介入了多地的惠民保探索，在現階段國情下很有意義。

Q：2017年之后開始陸續有更多創新藥意圖進入醫保目錄，醫保談判的標準是否與時俱進?

A：從醫保支付的角度來看，基金盤子是大體固定、并且是有限的，將已經上市的創新藥都納入目錄做到無縫銜接并不現實。這并不是創新藥物本身的問題，也不是醫保是否支持創新的問題，而是在有限基金支付能力范圍內支付誰的問題。解決辦法涉及到醫保制度的優化，比如原來進入醫保目錄的臨床價值到底如何，是不是物有所值等等，動態調整和如何“騰籠換鳥”是醫保部門一直在探索的。

Q：對于每年都有新增適應癥的多適應癥產品談判，每年都降價，還會持續嗎?

A：一般的觀點認為，適應癥擴大了，目標使用人群就擴大了，產品預期的市場空間就大了，企業的回報就多了，量價關聯，所以應當做出讓利，理應降價。但值得一提的是，在我國的創新現狀下，拓展適應癥屬于改良新藥，2015年后我國新藥定義提升為“全球新”后，國內的“改良新”也是全球意義上的改良新。

改劑型、改適應癥、改鹽基、改光學異構體等等，應當有很明顯的、更優的臨床價值，這是藥監一直鼓勵的新藥目標導向之一。增加新適應癥的改良新藥，研發上一定會新的投入、新的風險，從醫保支付上應當考慮國家對于創新發展的目標導向，給予一定的溢價考慮，至少給予一定時間的溢價激勵，而不是每增加適應癥就要降價。

如果每新增一個適應癥就要降價，那么在現有化合物結構的基礎上，很難想象還有企業愿意去做這種“改良新”。“改良新”較“創新”比投入較少、風險較小、成功率較高，屬于“給點陽光就容易燦爛”的創新，一定程度上更容易產生社會價值（臨床價值），比如一些劑型改造，的確產生非常明顯的臨床價值。在目前我國創新程度還并不高的當下，“改良新”應當是一個不可忽視的鼓勵方向。

Q：從你的觀察來看，醫保在兼顧患者利益和鼓勵創新性兩端，是否做到了平衡?接下來還應該做好什么?

A：從每年醫保談判的制度設計上包括醫保政策目標上，肯定希望追求平衡，但是很難。不光是醫保部門，所有的部委政策，在公共利益(患者利益)和產業利益面前都希望達成兼顧。2021年罕見病用藥“靈魂”談判提到的“任何小部分團體都不該被放棄”，讓我感觸很深，看到了國家、政府、機構高度關注人民利益、弱勢群體利益的態度和決心。同時我們還要思考的是，這一責任應該由國家、政府以及藥企等全社會各方協力、共同承擔，避免簡單落到某一個特定主體的身上，這是可持續發展的態度。

Q：從另一角度，不論是醫保談判還是集采，其實都從市場端對同質化產品起到了糾正作用，但糾正同質化創新是否應由藥監部門來完成，這里是否存在一些錯位?

A：我們所講的創新藥，究竟是解決了尚未滿足的臨床需求，填補了臨床用藥空白，即“雪中送炭”，還是說一個治療領域有多個創新藥，該創新藥“錦上添花”，使臨床治療選擇空間更大?臨床價值孰重孰輕?誰來平衡談判創新藥和目錄內治療領域其他藥品的療效、安全，這很難，也很重要。

目錄的動態平衡講起來容易，但實際上相當挑戰。醫保談判的門檻“把”得十分嚴格，確確實實能讓創新藥企業家們謹慎地去思考源頭創新，不過也還需要衛生部門去發現同一治療領域中不同品種的真實世界臨床價值到底如何。如果衛生部門能解決臨床價值的確認問題，醫保部門則僅需要根據自己的支付能力來選擇給誰支付以及支付多少比例，這樣各部門間工作的協調性就會各有重點。理想的情況是由藥監、衛生、醫保各負其責，確切來說是“三藥政策聯動”，這很重要。

Q：實現不了的原因主要在哪?

A：衛生部門和臨床機構暫時還拿不出更多讓人信服的評價結果。衛健委推動從6個維度進行藥品臨床綜合評價，但是還在起步階段，具體實踐中，可能基于樣本大小，或者基于研究方法的科學性與否，或者基于研究主體的研究水平的高低，得出來的結果未必是直接能采納的證據。國內研究目前最難的就是判斷數據的真實性和完整性，以及數據處理的科學性。