6月24日,國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》,涵蓋醫保資格準入、藥品和耗材采購、支付、退出機制各個環節。 這份《通知》的發布,正值《醫療保障法(草案)》提請第一次審議的關鍵時刻。從通知內容看,很多條款應當是和《醫療保障法》相銜接的,代表著醫保部門對定點醫療機構的管理全面從嚴。 比起此前的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》,新的通知細化了很多內容,如針對新納入的定點醫療機構,特設6個月政策輔導期;完善定點醫療機構退出醫保的機制等等。文件還罕見地指出:發文加強醫保管理,就是因為無錫虹橋醫院、重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等醫療機構欺詐騙保事件在先。 今年4月,國務院常務會討論時,明確提到要加強醫?;鸨O管,健全監督檢查機制。國家醫保局這份《通知》中的內容,很可能后續會反映在《醫療保障法》之中。 嚴格外配處方 國家醫保局此次《通知》中,對創新藥企業影響最大的一點是:明確將外配處方納入了DRG支付考核。 理想狀態下,外配處方可以方便老百姓在院外購買到院內沒有配備的藥品。但現實情況中,外配處方成為了不法分子進行騙保的“漏洞”,甚至有醫生利用外配處方牟利獲取回扣的事件發生。 外配處方是否列入DRG考核,不同省份的表述是不一樣的。例如今年3月21日,湖北下發《關于進一步規范醫保藥品外配處方管理的通知》就提到:定點醫療機構不得以DRG/DIP支付標準為由,要求患者院外購藥或自備藥品。 這也是大部分省份醫保部門對于“外配處方是否列入DRG/DIP”的表述。言下之意,如果患者自行到院外購藥,醫院是可以規避DRG/DIP支付標準的,因此醫保部門禁止這一行為。 當然,也有一些地區明確外配處方不列入DRG,這大多是在“雙通道”政策開始執行之初。如湖南為了鼓勵“雙通道”,在2022年提出:住院期間使用協議期內雙通道管理藥品執行單行支付政策,相關藥品費用不納入DRG結算。烏魯木齊2023年曾規定:對談判藥品中的高值藥品施行單獨支付,不納入DRG總額預算;泉州市醫保局指出,對于醫院暫時無法及時供應的藥品,患者知情同意即可,并未指明外配處方如何支付。 但是,這些操作在今后都不再可行。《通知》不僅明確禁止了一些DRG/DIP支付標準為由,要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材,更直接指出:因自身配備等原因,住院期間定點醫療機構要求患者院外購買或自備藥品耗材的,原則上應計入按病種付費費用及醫療機構醫保總額。 有的地區很早就執行了這一方法。浙江舟山市醫保局2023年就明確,住院期間發生的外購藥統一納入DRG付費管理,外購藥費用納入住院總費用統計和清算。 國家醫保局也并非完全一刀切,在文件表述中“因自身配備原因”這一約束條件,實際將老生常談的“創新藥進院難”問題也順手解決了:不給創新藥進院,卻想搞外配處方逃避DRG約束,今后行不通。 可以說,這一條規定把過去的監管漏洞徹底堵死了。今后醫院如果不想被罰款,對創新藥、非醫保藥品器械的使用都必須嚴格規范起來。 醫保資格管理全面從嚴 國家醫保局的《通知》,還有堵住了一個此前容易被忽視的漏洞:醫保定點醫療機構的退出問題。 近年來,多起金額巨大的騙保案例被曝光,尤其在醫保定點民營醫院和零售藥店中。日前通報的無錫虹橋醫院,其中通過虛構診療服務等方式,涉嫌違法違規使用醫?;?228.4萬元,涉嫌欺詐騙取醫保基金達到1179.2萬元。 從去年開始,國家醫保局就陸續啟動了藥品耗材追溯碼、電子處方的政策。醫?;鸨O管高壓態勢之下,去年以來,全國各地出現了大量定點醫藥機構解除醫保協議的現象,以此來躲避近年來的監管風暴。5月中旬,根據赤峰市醫保局通報,一周內有431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議。當月,就有近800家醫藥機構申請“退保”。 醫院、藥店解除醫保協議,此前沒有類似“離任審計”的過程,無法追溯它們之前的違規違法行為。大量醫療機構突擊“退保”,顯然是害怕監管查到自己頭上。這次的《通知》要求“完善退出機制”,就是對主動退出醫保的行為加上配套措施。 另外,新成立的醫院想進醫保難度也加大了。國家醫保局進一步嚴格了醫保定點機構的準入門檻,將使用藥品耗材追溯碼作為申請醫保資質的條件之一,同時設立6個月政策輔導期,以加強新納入定點醫療機構的管理。政策輔導期內如果出現違規問題,情節嚴重的醫療機構直接被解除醫保協議。 即便獲得了醫保資質,定點醫療機構也將面臨更嚴格的監管?!锻ㄖ分?,國家醫保局進一步強調了全國各地電子處方中心的部署,對定點醫療機構采取“駕照式”記分,把醫?;鹗褂玫南嚓P責任落實到個人,全面規避醫保基金被騙取的風險。經查實確有欺詐騙保行為的,醫療機構將直接被解除醫保協議。 在處罰上,各地醫保部門將推動行行、行刑、行紀的銜接。這意味著打擊騙保的判罰將日趨嚴格。今年6月,14部委發布《關于印發2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》,其中重點提及了打擊騙保的行為,醫保、衛健、公安等14部門將聯手對欺詐騙保形成合圍之勢。
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