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國內新聞
國家醫保局發文,封堵監管漏洞,解決創新藥“進院難”問題
發布時間: 2025-06-27     來源: 健識局

6月24日,國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》,涵蓋醫保資格準入、藥品和耗材采購、支付、退出機制各個環節。


這份《通知》的發布,正值《醫療保障法(草案)》提請第一次審議的關鍵時刻。從通知內容看,很多條款應當是和《醫療保障法》相銜接的,代表著醫保部門對定點醫療機構的管理全面從嚴。


比起此前的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》,新的通知細化了很多內容,如針對新納入的定點醫療機構,特設6個月政策輔導期;完善定點醫療機構退出醫保的機制等等。文件還罕見地指出:發文加強醫保管理,就是因為無錫虹橋醫院、重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等醫療機構欺詐騙保事件在先


今年4月,國務院常務會討論時,明確提到要加強醫?;鸨O管,健全監督檢查機制。國家醫保局這份《通知》中的內容,很可能后續會反映在《醫療保障法》之中。



嚴格外配處方


國家醫保局此次《通知》中,對創新藥企業影響最大的一點是:明確將外配處方納入了DRG支付考核。


理想狀態下,外配處方可以方便老百姓在院外購買到院內沒有配備的藥品。但現實情況中,外配處方成為了不法分子進行騙保的“漏洞”,甚至有醫生利用外配處方牟利獲取回扣的事件發生。


外配處方是否列入DRG考核,不同省份的表述是不一樣的。例如今年3月21日,湖北下發《關于進一步規范醫保藥品外配處方管理的通知》就提到:定點醫療機構不得以DRG/DIP支付標準為由,要求患者院外購藥或自備藥品。


這也是大部分省份醫保部門對于“外配處方是否列入DRG/DIP”的表述。言下之意,如果患者自行到院外購藥,醫院是可以規避DRG/DIP支付標準的因此醫保部門禁止這一行為。


當然,也有一些地區明確外配處方不列入DRG,這大多是在“雙通道”政策開始執行之初。如湖南為了鼓勵“雙通道”,在2022年提出:住院期間使用協議期內雙通道管理藥品執行單行支付政策,相關藥品費用不納入DRG結算。烏魯木齊2023年曾規定:對談判藥品中的高值藥品施行單獨支付,不納入DRG總額預算;泉州市醫保局指出,對于醫院暫時無法及時供應的藥品,患者知情同意即可,并未指明外配處方如何支付。


但是,這些操作在今后都不再可行。《通知》不僅明確禁止了一些DRG/DIP支付標準為由,要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材,更直接指出:因自身配備等原因,住院期間定點醫療機構要求患者院外購買或自備藥品耗材的,原則上應計入按病種付費費用及醫療機構醫保總額。


有的地區很早就執行了這一方法。浙江舟山市醫保局2023年就明確,住院期間發生的外購藥統一納入DRG付費管理,外購藥費用納入住院總費用統計和清算。


國家醫保局也并非完全一刀切,在文件表述中“因自身配備原因”這一約束條件,實際將老生常談的“創新藥進院難”問題也順手解決不給創新藥進院,卻想搞外配處方逃避DRG約束,今后行不通。


可以說,這一條規定把過去的監管漏洞徹底堵死了。今后醫院如果不想被罰款,對創新藥、非醫保藥品器械的使用都必須嚴格規范起來。


醫保資格管理全面從嚴


國家醫保局的《通知》,還有堵住了一個此前容易被忽視的漏洞:醫保定點醫療機構的退出問題。


近年來,多起金額巨大的騙保案例被曝光,尤其在醫保定點民營醫院和零售藥店中。日前通報的無錫虹橋醫院,其中通過虛構診療服務等方式,涉嫌違法違規使用醫?;?228.4萬元,涉嫌欺詐騙取醫保基金達到1179.2萬元。


從去年開始,國家醫保局就陸續啟動了藥品耗材追溯碼、電子處方的政策。醫?;鸨O管高壓態勢之下,去年以來,全國各地出現了大量定點醫藥機構解除醫保協議的現象,以此來躲避近年來的監管風暴。5月中旬,根據赤峰市醫保局通報,一周內有431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議。當月,就有近800家醫藥機構申請“退保”。


醫院、藥店解除醫保協議,此前沒有類似“離任審計”的過程,無法追溯它們之前的違規違法行為。大量醫療機構突擊“退保”,顯然是害怕監管查到自己頭上。這次的《通知》要求“完善退出機制”,就是對主動退出醫保的行為加上配套措施。


另外,新成立的醫院想進醫保難度也加大了。國家醫保局進一步嚴格了醫保定點機構的準入門檻將使用藥品耗材追溯碼作為申請醫保資質的條件之一,同時設立6個月政策輔導期,以加強新納入定點醫療機構的管理。政策輔導期內如果出現違規問題,情節嚴重的醫療機構直接被解除醫保協議。


即便獲得了醫保資質,定點醫療機構也將面臨更嚴格的監管?!锻ㄖ分?,國家醫保局進一步強調了全國各地電子處方中心的部署,對定點醫療機構采取“駕照式”記分,把醫?;鹗褂玫南嚓P責任落實到個人,全面規避醫保基金被騙取的風險。經查實確有欺詐騙保行為的,醫療機構將直接被解除醫保協議。


在處罰上,各地醫保部門將推動行行、行刑、行紀的銜接。這意味著打擊騙保的判罰將日趨嚴格。今年6月,14部委發布《關于印發2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》,其中重點提及了打擊騙保的行為,醫保、衛健、公安等14部門將聯手對欺詐騙保形成合圍之勢。 

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