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在亦弘商學院蘇州論壇上，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）醫(yī)藥服務管理司原司長熊先軍與企業(yè)代表唇槍舌劍的場景歷歷在目。面對企業(yè)發(fā)出“被砍價、無利潤”的質疑聲，熊先軍不急不躁，認真聆聽，一一解答。他一語中的地告訴大家，國家醫(yī)保局最關注藥品的臨床價值，強調按臨床療效換價格，而所有臨床價值須用嚴謹科學的數(shù)據(jù)、證據(jù)和藥物經(jīng)濟學來佐證。

熊先軍

日前在廣州，我和熊先軍一對一進行了1個多小時的長談。正值《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》征求意見稿出臺，新的調整方案初步統(tǒng)計有11項規(guī)則進行了完善?？紤]參保人員用藥保障需求和基金支付能力等，除了繼續(xù)要求企業(yè)加大對新藥有效性、安全性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性，國家醫(yī)保局在申報材料對申報幻燈片的要求當中，增加了申報藥品與參照藥品、或與已上市藥品相比的優(yōu)勢和不足，與目錄內同治療領域藥品相比，該藥有效性方面的優(yōu)勢和不足等，努力使藥品目錄結構更合理、管理更規(guī)范、支付更高效、保障更公平。

那么，國家醫(yī)保局對于藥價談判后續(xù)秉承的理念是什么？企業(yè)在談判中需要關注什么？熊先軍一一道來。“醫(yī)保局并沒有讓企業(yè)不賺錢，但掙多掙少，不是我們的職責”“就像買包子，消費者吃飽了，并不關心商家成本是多少”“如果生物制藥公司都大建廠房和研發(fā)大樓，何來利潤？”“醫(yī)保局強勢只在談判最后展現(xiàn)，而藥廠的強勢在先，占絕對優(yōu)勢”“如果我們都不為弱勢群體發(fā)聲，誰還會在乎患者？”這些觀點振聾發(fā)聵。

訪談中，熊先軍瘦小的身軀透露出巨大的能量，他笑容親切，目光堅定，言語犀利。一場對話下來，我也仿佛經(jīng)歷了一場談判，久久不能忘卻。

研發(fā)客：國家醫(yī)保局自從2018年成立以來，進行了多輪藥價談判。據(jù)中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會統(tǒng)計，2018~2022年上市的國產1類新藥，已有14個累計降幅達70%~90%，藥價談判已引起社會巨大的討論。這一路走來，您最大的感悟是什么？

熊先軍：
回顧過往，我認為這一改革是成功的。隨著中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，藥品價格管理發(fā)生了深刻變化。過去，藥品定價由政府定價，容易“一刀切”；2015年5月5日，國家發(fā)展改革委員會取消大部分藥品政府定價，改由企業(yè)從自身研發(fā)、生產成本出發(fā)，加上利潤，確定價格，但這一做法又容易造成 “藥價虛高”。

從2018年5月國家醫(yī)保局掛牌成立至今，其逐步實現(xiàn)了三大職能。包括詢價職能，醫(yī)保局作為參保者代表，與藥械廠家協(xié)商定價；購買職能，醫(yī)保局談判后，根據(jù)價格條款采購醫(yī)藥和耗材；監(jiān)管職能，醫(yī)保局需要確保醫(yī)保基金的安全、合理的使用?；仡欉^往，當政府定價時，價格只反映權力者的意愿；企業(yè)定價時，價格只反映供方的意愿。走到今天的醫(yī)保談判，中國藥價制定從政府→企業(yè)→市場，逐漸反映供求雙方的需求。

在連續(xù)7年的《國家醫(yī)保目錄》調整過程中，國家醫(yī)保局明確臨床價值高、突破性療效但價格昂貴的獨家藥品，要想納入《國家醫(yī)保目錄》必須通過談判。這是因為，有些藥價較高，絕大多數(shù)民眾用不起，但原價進醫(yī)保，醫(yī)?；鹭摀黄稹＿@就需要醫(yī)保部門與藥企達到一致后，降低藥價，減輕患者經(jīng)濟壓力。

這些年，越來越多外企和本土企業(yè)臨床價值高、患者急需、種類少的產品進入《國家醫(yī)保目錄》，入局比例、談判成功率逐年提高，一些罕見病藥物也大幅降價，獲批新藥進入醫(yī)保的速度加快。當然，也有創(chuàng)新藥“主動放棄”醫(yī)保談判。總體來看，醫(yī)保部門與企業(yè)日益融合。

研發(fā)客：近些年醫(yī)保談判中，被納入的罕見病藥物越來越多。高值罕見病藥物較難被納入醫(yī)保，如何解決這一問題？

熊先軍：
藥品只有價格高低之分，而無臨床價值多少之分。任何藥物，不管是罕見病藥品、腫瘤藥，都有其價值。價值是一種人為的主觀判定，站在不同角度，判定標準也不同。

例如，一個個體罕見病患者用藥后生命得到延長，對于單個病人，這個藥是救命藥，價值無限。但從公共政策制定來看，由于罕見病患者數(shù)量少，即便救治了極少數(shù)群體，對提高整體人群壽命期望值的作用幾乎為零。這類藥物似乎沒有價值，反而耗費了巨大的研發(fā)投入，占據(jù)了大量的醫(yī)?；ㄙM。反觀降血脂藥，患病人口基數(shù)龐大，用藥治療后能提升整體壽命期望值，似乎“價值巨大”。我認為，只要對臨床有治療效果，藥品就有價值。

罕見病患者人少，他們的聲量在整個社會中較弱，如果不主動關注他們，很難在公共政策上有一席之地。另外，罕見病相關藥品大多價格昂貴，這些藥品要納入醫(yī)保就要取得全社會的共識，難度較大。罕見病藥物是否應進入醫(yī)保、第三方商業(yè)保險如何補充，需要繼續(xù)探討與完善，因為，每一個人生而不凡、生命都是平等的。

研發(fā)客：行業(yè)里彌漫著一種論調，認為醫(yī)?？刭M力度較高，導致企業(yè)研發(fā)新藥沒有回報、生產無以為繼，甚至不得不出海開辟新的市場。對此，您怎么評價？

熊先軍：
業(yè)內對國家醫(yī)保局存有很多誤解，認為我們是強勢砍價。事實上，醫(yī)保談判并非追求最低價格，而是合理支付標準，這一談判充分尊重了供需雙方的意愿，最后達成的價格也是合理的，這一機制符合市場規(guī)律。

對于一般商品，老百姓有兩種方式參與價格制定。第一是雙方談判。比如，人們在三里屯買衣服，老板說：“300塊！”你說：“50！”最后通過協(xié)商100元成交。這100元反映了買賣雙方的意愿，是最合理的價格；第二是“用腳投票”。例如，有兩家廠家，A比B便宜，質量相同，消費者一定二話不說買A，而B看到A能賣，B一定會降價。這是用腳投票的定價機制。

藥品卻不一樣。藥品選擇權不在消費者（病人），而是由醫(yī)院和醫(yī)生決定?；颊吲c賣方存在巨大的信息不對稱，病人既不能直接跟廠家談判，也看不到同類品種的藥價，無法用腳投票。醫(yī)生如果選擇高價藥，患者就只能用高價藥。

國家醫(yī)保局代表的是患者跟企業(yè)談判。雖然醫(yī)保局發(fā)布了談判政策，但藥價由談判機制決定，談判絕不是行政命令、行政談判，更不會強行讓企業(yè)接受我們的價格。因此，談判后的藥品，一個愿意買，一個愿意賣，最后形成的價格符合雙方買賣意愿。

脊髓性肌萎縮癥（SMA）藥物從70多萬一支降價到3萬，3萬不是政府定價，而是企業(yè)報的價格最后落在了醫(yī)?；鹉艹惺苤Ц兜姆秶鷥取Ｎ蚁?，即便是3萬元，企業(yè)也應該能掙錢。所有能談判成功的藥品，都可以假定他們不會虧損，并且有一定利潤。企業(yè)不會做虧本生意，更不是政府強制壓價。

研發(fā)客：但是，很多企業(yè)紛紛抱怨，國家醫(yī)保局不支持、不鼓勵創(chuàng)新的最后一公里路。對此，您有什么想法？

熊先軍：
過去，制藥企業(yè)以仿制為主，企業(yè)自主定價，不用有太多科研和努力就能過利潤豐厚的好日子，而國家藥監(jiān)局的審評審批改革促進了產業(yè)全面升級，醫(yī)保改革和談迫使企業(yè)降本增效。企業(yè)過去風光無限的日子一去不復返，因此難免會產生怨氣。不過，求新求變的企業(yè)永遠勇立潮頭，不畏變革。

我們看到，有一些創(chuàng)新企業(yè)擁有豐厚的產品線，例如恒瑞、百濟神州、信達等，新品進入醫(yī)保目錄后，會積極進院銷售，得到較好回報；還有一些企業(yè)管線中只有一種產品，單一產品的生產、銷售成本很高，如果不注重開源節(jié)流，大建廠房和研發(fā)大樓、設立一些實際用處不大的部門，招聘很多人員，導致研發(fā)成本虛高，即使這一品種進入醫(yī)保，折算了研發(fā)投入，也不會有很高利潤。

國家醫(yī)保局代表消費者，并不關注企業(yè)的成本。企業(yè)報價時，一定會自動考慮成本，不應該由醫(yī)保局操心。過去，企業(yè)按成本定價，會造成企業(yè)把成本做得無限大，造成藥價虛高，這恰恰不是鼓勵創(chuàng)新，因為創(chuàng)新不僅僅是新分子的創(chuàng)新，還包括管理的創(chuàng)新、流程的創(chuàng)新等等。

研發(fā)客：您之前用買包子來比喻藥價談判，您能否再深入闡述這一理念？對于臨床價值，企業(yè)應通過什么路徑，達到最優(yōu)的臨床價值并讓醫(yī)保部門接納？

熊先軍：
消費者買東西是為了滿足自身需求。我餓了，就去買包子，但一般并不關注商家成本。而商家賣得越多，賺的錢就可以開發(fā)更多不同口感、具有不同營養(yǎng)價值的新鮮面包，這跟做藥的道理一樣。但是，對于消費者，不可能為了鼓勵開發(fā)新面包，故意付更多錢給你，對于絕大多數(shù)消費者都不符合常理。

我們醫(yī)保局代表患者，道理也一樣，不可能也沒有必要出臺一個偏向性的政策支持創(chuàng)新，這并不是醫(yī)保局的職責范圍。我們將按照市場規(guī)律來辦事。

藥品的臨床價值通過對比獲得，不同疾病領域臨床價值各有不同的評定標準，用數(shù)據(jù)證明藥品的安全性、有效性、創(chuàng)新性、公平性，通過藥物經(jīng)濟學，將價值折算出價格。因此，藥物增加了多少臨床價值，就給你多少價格。

研發(fā)客：有行業(yè)專家提出，應建立單獨的創(chuàng)新藥醫(yī)保支付體系，您認為國家醫(yī)保局有必要單獨對創(chuàng)新藥開辟醫(yī)保支付么？

熊先軍：
我認為沒有必要。只要把創(chuàng)新藥納入醫(yī)保了，讓企業(yè)有所回報就是支持創(chuàng)新。醫(yī)保局不會特別制定政策，支持企業(yè)高利潤，只能是雙方談判后企業(yè)還能掙錢的多與寡。企業(yè)可以在降低價格成本的基礎上多賺錢。

研發(fā)客：在微信圈，我們看到醫(yī)保談判過程中，國家醫(yī)保局的官員較為強勢。在醫(yī)保談判過程中，企業(yè)應注意哪些要點？

熊先軍：
電視上醫(yī)保局人員與企業(yè)談判時顯得強勢，那只是強勢在后，不得已而為之，而企業(yè)獨家品種的研發(fā)成本、利潤對公眾都是未知的，強勢在先。對于強勢的、壟斷性企業(yè)制定的藥價，我們一定要代表弱勢患者據(jù)理力爭。就在上個月，罕見病患者終生服用的“救命藥”，醋酸氫化可的松片漲價十倍，增加了患者疾病負擔。為此，10個罕見病組織發(fā)聲反對，但企業(yè)無動于衷，天津醫(yī)保局不得不多次約談企業(yè)，加之國家醫(yī)保局進一步約談，醋酸氫化可的松片和原料藥生產企業(yè)承諾下調醋酸氫化可的松片價格，7片裝價格降至13.3元，30片裝價格降至54.1元。我認為這非常合理也感到欣慰。

企業(yè)在談判過程中，要清晰的知道自己的成本，利潤額度多少，報一個合理價格，而不應盲目跟醫(yī)保局談判。唯一評判標準是臨床價值。例如，A藥和B藥都是治療同一適應癥的腫瘤藥，A藥是新藥，B藥是老藥。用藥物經(jīng)濟學來對比，A與B相比，延長了患者多長壽命，B藥售價3萬，能讓一個人存活半年。A藥能讓患者壽命延長一年，通過計算，A藥6萬。最關鍵要對藥品核心價值達成一致，增量的收益給予增量的價格。

企業(yè)的安全、有效的證據(jù)、數(shù)據(jù)越多，與同類產品開展了哪些療效更優(yōu)的研究，研究結果是什么。拿出數(shù)據(jù)，通過藥物經(jīng)濟學計算，自然就能說服醫(yī)保人員。

研發(fā)客：有部分藥企不進入醫(yī)保談判，或放棄談判，您認為，進入或不進醫(yī)保談判各自的利弊是什么？

熊先軍：
實踐是檢驗真理的唯一手段，如果產品進入醫(yī)保能有好的回報，企業(yè)可以考慮參加醫(yī)保談判。即便不進醫(yī)保，也有部分有高消費能力的患者和家庭愿意埋單，不進醫(yī)保也無可厚非，關鍵是選擇適合企業(yè)長遠發(fā)展的道路。

企業(yè)要生存發(fā)展、獲得商業(yè)回報，這是十分質樸、簡單的商業(yè)邏輯。因為只有能盈利了，創(chuàng)新藥公司才能實現(xiàn)可持續(xù)創(chuàng)新。追求回報，我雙手贊成，但要提高自身研發(fā)、生產、銷售、內部管理能力，打造好的商業(yè)模式、好的企業(yè)文化，讓企業(yè)健康持久發(fā)展。

研發(fā)客：藥企要的是經(jīng)濟利益，而國家的目的是為了降低患者的經(jīng)濟壓力。您認為，這兩者如何平衡？未來國家醫(yī)保局還有哪些舉措？

熊先軍：
我們要建立長期、穩(wěn)定、符合藥品全生命周期規(guī)律的談判機制，建立穩(wěn)定的組織機構、穩(wěn)定的遴選標準、穩(wěn)定的流程程序、穩(wěn)定的監(jiān)管措施、穩(wěn)定的價格機制。其中穩(wěn)定的談判組織機構最為重要，這意味著專家和小組成員需要固定下來，增加談判人員，長期合作。目前負責醫(yī)保談判的人員只有9位，他們不僅負責藥品，還要兼顧診療項目、耗材、DRG，工作嚴重超過負荷。因此，當務之急，政府給予更多編制，把組織機構建設好。

通過雇傭單位和個人繳費，國家建立了醫(yī)療保險基金，每年可為藥品支出8000億元人民幣。在中國，員工繳費比例為本人工資收入的2%，個人與企業(yè)提高保險的投入比例，做大醫(yī)?；鸬某刈?，提高報銷比例，加上第三方保險的有力補充，未來都是很好的方法。

我非常贊同大力發(fā)展商業(yè)保險，但定位要清晰，我個人認為要針對高端醫(yī)療消費人群，與國家基本醫(yī)療保險相輔相成。

研發(fā)客：從最近幾年醫(yī)保談判來看，還有哪些矛盾點尚待解決？

熊先軍：
作為藥品價值形成機制，僅有醫(yī)保談判并不足。舉個例子，現(xiàn)行談判機制對“一針靈”類的基因治療產品并不奏效。假如藥廠定價為20萬元/年，這位患者如果從出生到70歲，需要醫(yī)?；?400萬。即便廠家讓利為1000萬/針，醫(yī)保部門依然無法承擔。對于這類產品，醫(yī)保談判機制還未能觸及。第二，消費者需求大，供應不足的藥品，醫(yī)保談判也不能解決。例如，輝瑞的新冠藥物P藥，全球供應量固定，但疫情時中國需求量突然增大，供不應求，最后價格炒成2萬多一盒。此時，談判機制就不管用，這時候就緩談。相關部門也在認真研究如何制定一個符合市場規(guī)律、長遠穩(wěn)定的談判機制。

最后，我再次強調，醫(yī)保談判機制是市場機制，充分反映供需雙方意愿，而不偏袒任何一方，這是正確的道路和選擇，我們會堅定不移的推行下去。