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中國創(chuàng)新藥的支付環(huán)境正在發(fā)生變化。

先是新一輪國家醫(yī)保談判降幅政策出現(xiàn)“支付標準減半”“降幅扣除”等新增規(guī)則，談判邏輯開始趨于溫和并可預期。隨后，5月18日剛剛成立的國家金融監(jiān)督管理總局接連發(fā)布兩則文件：

一是《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》，明確國家醫(yī)保局和金融監(jiān)管總局將在六大領(lǐng)域開展合作，覆蓋歷史數(shù)據(jù)、支付結(jié)算、商保理賠等領(lǐng)域；

二是《關(guān)于適用商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策產(chǎn)品有關(guān)事項的通知》，將適用個人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險產(chǎn)品范圍擴大至醫(yī)療保險、長期護理保險和疾病保險等商業(yè)健康保險主要險種。

前者意在打通長期以來商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘的問題，促進兩者之間的協(xié)同發(fā)展；后者則意在通過個稅優(yōu)惠政策鼓勵社會人群積極參保，從需求端引導大眾樹立商保意識。新政出臺能否推動商業(yè)健康險市場催生新的業(yè)態(tài)？對于創(chuàng)新支付的實際推動效果幾何？商業(yè)健康險奔赴2萬億市場的路上還有哪些根本堵點？

7月21日，在由中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會指導、艾美達醫(yī)藥咨詢承辦的中國醫(yī)藥創(chuàng)新政策論壇現(xiàn)場，武漢大學董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院董輔礽講席教授、副院長王健接受了主辦方的采訪。

圖/武漢大學董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院董輔礽講席教授、副院長王健

王健認為，醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享是國家部委之間數(shù)據(jù)互通的首個先例，若能成功實施，將攪動整個醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來新的發(fā)展機遇，而商業(yè)健康險作為創(chuàng)新藥除基本醫(yī)保以外的重要支付方，正在發(fā)揮更加靈活的市場定價作用并為患者減負，如成都惠蓉保通過對參保人基本醫(yī)保報銷后個人負擔的醫(yī)療費用再次報銷，已將患者自擔費用的比例降低了29.55%。未來在醫(yī)藥分開改革不斷深化的趨勢下，若能解決“入院難”的堵點，商業(yè)健康險有望更新拓展產(chǎn)品形態(tài)，向2萬億市場規(guī)模目標前進。

以下是整理后的對話內(nèi)容：

01
醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享
——國家部委數(shù)據(jù)互通的首個先例

Q：文件出臺釋放了國家在醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的哪些信號？醫(yī)保平臺和商保平臺數(shù)據(jù)互通，能否推動商業(yè)健康險市場催生新的業(yè)態(tài)？

A：醫(yī)保和商保之間數(shù)據(jù)共享，是此次政策實施的關(guān)鍵，若能實現(xiàn)具有重大意義。

第一，這將成為國家部委之間進行數(shù)據(jù)共享的首個先例，也會是部委與部委之間的首個統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準的信息平臺。目前衛(wèi)健和醫(yī)保、民政和醫(yī)保、衛(wèi)健和民政之間的數(shù)據(jù)均尚未打通，各部門只是進行數(shù)據(jù)交換，文件的落地有望推動這一現(xiàn)狀改變。

第二，數(shù)據(jù)互通符合國際上的規(guī)范，當信息的編碼標準一致時，能大大減少部門之間的交易成本，促進各部門政府精細化管理，例如實現(xiàn)對醫(yī)療控費、質(zhì)量、信用、行為的監(jiān)管，進而起到節(jié)約醫(yī)保基金和促進商業(yè)健康險發(fā)展的作用。如果實現(xiàn)，有望成為帶動大健康產(chǎn)業(yè)進一步蓬勃發(fā)展的突破口。

第三，對于商保公司而言，從產(chǎn)品設(shè)計角度上來說，把信息標化了，就可以知道參保人群中有多少人發(fā)生了醫(yī)療費用，進而根據(jù)他們的財產(chǎn)、收入等狀況來開展客戶定位、產(chǎn)品設(shè)計、核算定價、核保核賠、理賠服務等工作，有利于產(chǎn)品設(shè)計精細化。

Q：政策出臺到落地實施，還需要“讓子彈飛一會兒”。但數(shù)據(jù)互通作為一個必不可少的底層基礎(chǔ)支撐，至少讓我們進一步看到了政府部門有意推動社商融合、促進商業(yè)健康險發(fā)展的曙光。

A：是的，商業(yè)健康險的發(fā)展離不開政府的扶持，不論這種扶持是在明面還是背后。第一步政府要扶持，第二步政府要扶好馬送一程，第三步再放開韁繩讓其到市場去打拼。

由于諸多歷史原因，我國國民保險意識不足，商業(yè)健康險又是新產(chǎn)品，市場引導至關(guān)重要，宣傳力度要上去。比如武漢個賬改革，短期內(nèi)大家都覺得錢包少了，但其實長期看抗風險能力增強了，未來參保人的受益面會更廣。這是觀念問題，觀念轉(zhuǎn)變需要靠宣導。

Q：個稅優(yōu)惠型健康險，就是為了起到宣傳引導的杠桿作用？

A：的確如此。以當前我國商業(yè)保險的主要產(chǎn)品重疾險為例，50歲以下的參保人占了90%，50歲以上的只占10%，前者大部分都是不發(fā)病的年輕人，后者才是需要保險來分擔疾病風險的主要人群，這是一種供給與服務的錯配。

數(shù)據(jù)打通以后，加上個稅優(yōu)惠鼓勵，可以吸引更多人參保。因為參保越早，享受到的折扣就越大，這樣一來就把很多年輕人或者此前覺得沒有必要參保的人群吸納到商保當中來，符合國際慣例。

農(nóng)村合作醫(yī)療推行初期，國家通過拿大頭補貼老百姓的方式，慢慢普及開來，新農(nóng)合也逐步建起來了。商業(yè)健康險也同理，盡管優(yōu)惠有限，但保險強調(diào)的是長期主義和復利增長。一般來說，任何一款保險產(chǎn)品上市以后，要經(jīng)歷10年的周期才能為保險公司帶來真正的盈利，它的復利增長指數(shù)在前些年非常平緩，10多年以后才呈現(xiàn)指數(shù)級的增長。

參保人也要樹立并踐行長期主義，商業(yè)保險不是即買即用的，它是長期險，未來會帶來復利增長。

Q：各地惠民保的火爆，也是政府支持商業(yè)健康險發(fā)展的直接表現(xiàn)。近幾年惠民保的探索經(jīng)驗，給未來整個商業(yè)健康險發(fā)展帶來怎樣的啟發(fā)？

A: 惠民保是商業(yè)健康險的第二個春天。對于目前無法進基本醫(yī)保的產(chǎn)品，可以先進到惠民保這個試驗田里，運用各地的經(jīng)驗開展試驗。

惠民保也是保險領(lǐng)域政商融合、社商融合的典范。成都是一個很好的案例，“惠蓉保”三年來價格始終維持在59元，并且參保人數(shù)持續(xù)增長，續(xù)保率近80%，退保率小于萬分之2，投訴率萬分之0.2。

圖表源自王健教授現(xiàn)場演講幻燈片

為什么成都的“惠蓉保”參保數(shù)量位居全國第一，并且保持住續(xù)保率？一是政府對“惠蓉保”的定位明確，“惠蓉保”堅持“普惠型”產(chǎn)品定位，政府將其界定為公益性保險項目，價格合理親民；二是頂層設(shè)計覆蓋商保全鏈條管理，既有流程監(jiān)管規(guī)范，又有嚴格的遴選機制，有效保障了商保良好的生態(tài)環(huán)境。

“惠蓉保”折射出成都市醫(yī)保局在保險生態(tài)構(gòu)建上發(fā)揮強大作用，政府“有形的手”和市場力量形成有效組合。此外，或許因為地震頻發(fā)，成都人民風險意識特別強，加之保費低，無非就是一頓飯的錢，大部分人都愿意投保。

從“惠蓉保”的實施經(jīng)驗來看，相較于以往傳統(tǒng)商業(yè)保險，風險共擔、各司其職的“分工”模式，使得保險的覆蓋人群相比以往的傳統(tǒng)商業(yè)保險有了很大擴展。同時重視保險的保障水平，堅持“普惠型”產(chǎn)品定位和規(guī)范的服務流程也有利于吸引龐大的受保人群，形成穩(wěn)定且規(guī)模巨大的保險資金池，形成良性循環(huán)，減輕了特別是低收入、患重病、高年齡等特殊群體的就醫(yī)負擔。

02
商保探路
更靈活的創(chuàng)新藥市場定價

Q: 從宏觀上來看，發(fā)展商業(yè)健康險不僅在于提升國民抵抗疾病風險的能力，還在于其作為支付端對創(chuàng)新醫(yī)藥、器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展的支持引導作用，研發(fā)企業(yè)沒有合適的市場回報，就沒有進一步提升診療產(chǎn)品和技術(shù)手段的動力。

2021年，國內(nèi)衛(wèi)生總費用支出共計7.56萬億元，其中政府支出超27%，基本醫(yī)保約40%，商業(yè)保險僅約占5%，個人自付占比近28%。在您看來，商保、基本醫(yī)保和個人自付在全國醫(yī)療支出的占比，各自為多少會是一個比較理想的狀態(tài)，既能減輕患者的經(jīng)濟負擔，又能支持生物醫(yī)藥和醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展？

A: 國家層面的衛(wèi)生費用支出和籌資結(jié)構(gòu)反映衛(wèi)生服務體系的整體發(fā)展情況，已經(jīng)成為國際上各國制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略或?qū)嵭嗅t(yī)療衛(wèi)生體制改革的必不可少的重要宏觀依據(jù)。

有研究顯示，2019年以來我國的公共籌資水平均維持在68%，政府衛(wèi)生健康支出占比處于中高水平，超過高收入國家、世界平均水平國家近6%，比美國高出18%，也高于其他與我國GDP相似的國家。在個人負擔比例方面，我國個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出占比超出世界平均水平近10%，高于發(fā)達國家平均水平近15%，但在人均GDP和人均衛(wèi)生健康支出方面，我國又遠不及發(fā)達國家和世界平均水平。

因此，我國現(xiàn)在亟需建立多層次的醫(yī)療保障體系，一個最簡單、最重要的原因就是，我國目前有太多疾病都無法靠基本醫(yī)保解決，因為基本醫(yī)保是法定的、覆蓋常見疾病的，難以貼近每一個患者的具體需求，很多創(chuàng)新的療法和藥品都在基本醫(yī)保的目錄之外。但是我們當下又正當生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵發(fā)展機遇，不可能放棄這種歷史機遇，所以迫切需要商業(yè)健康險來補上，這樣既能減輕患者的自費負擔，又能支持創(chuàng)新藥、創(chuàng)新企業(yè)的發(fā)展，在基本醫(yī)保的主導地位以外形成醫(yī)療保障的重要補充。

Q: 目前市場上的商業(yè)健康險產(chǎn)品中，是否出現(xiàn)了發(fā)展創(chuàng)新支付的有效探索？

A: 珠海、麗水、成都等地都有不錯的做法。我們剛剛計算過成都“惠蓉保”的數(shù)據(jù)，通過對參保人基本醫(yī)保報銷后個人負擔的醫(yī)療費用再次報銷，惠蓉保已將患者自擔費用的比例降低了29.55%，這是非常令人振奮的效果。

再看麗水市“浙麗保”，其在2021年6月進行了50種藥品采購談判，其中直接降價的3種，降幅最大的為注射用硼替佐米（瑞諾安），降幅達58.1%；降價最大的為馬來酸奈拉替尼片，降價達到16725元；以資金資助的形式實現(xiàn)價格讓利的10種；對“浙麗保”實行政策傾斜，將慈善贈藥政策從特定貧困人群擴大到所有浙麗保參保人員的藥品3種；針對浙麗保參保人群提供了更為優(yōu)惠的藥品贈送方案7種。且通過此次談判，為浙麗保目錄新增了8種藥品（均是高值的創(chuàng)新藥），并拓展了一部分藥品的適應癥。

Q: 相比國談來說，“浙麗保”的規(guī)則更加靈活，除了直接加降價，還可以接受資金資助、慈善贈藥等多種形式？

A: 從全球各國經(jīng)驗來看，存在著各種各樣的藥品支付方式，也就是說我國的創(chuàng)新支付還有很大探索空間。

圖表源自王健教授現(xiàn)場演講幻燈片

具體又可以分為兩種思路，一基于財務的成本分擔模式，包括量價協(xié)議、折扣和返現(xiàn)協(xié)議、規(guī)定使用上限的協(xié)議以及提供前期療程的費用折扣等，二是基于療效的結(jié)果保證模式，包括基于證據(jù)的有條件支付和績效支付，此外還有按照結(jié)局終點來支付，以及其他的相關(guān)配套方案如買增計劃、分期付款等。

Q: 新一輪國家醫(yī)保談判規(guī)則剛剛公布，除了細節(jié)調(diào)整外，基本延續(xù)了過去幾年的規(guī)則框架，這意味者探索更加適宜的創(chuàng)新支付方式的責任，主要落在了商保上？

A: 關(guān)于這個問題，此前《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保藥品支付標準試點工作的通知》釋放了一個明確的信號，那就是藥品的價格分為兩部分——一部分是我們國家的醫(yī)保支付價，另一部分是醫(yī)保支付價以外的溢價，二者加起來才是一個新藥真正的價格。

換句話說，現(xiàn)在國談創(chuàng)新藥醫(yī)保支付的價格，并不是藥品的真正價格，特別是當藥企要出海的時候，如果以醫(yī)保支付價作為市場價，影響是非常明顯的。那么醫(yī)保支付價以外的部分，就是需要通過商保去支撐的。而那些沒有進入醫(yī)保的新藥，就更需要通過商保，比如惠民保來探索一個適宜的市場定價，這也是利用真實世界的數(shù)據(jù)趟出一條路。

03
醫(yī)藥分開
商業(yè)健康險2萬億市場路上的未解堵點

Q: 對于商保的發(fā)展，我們從藥企端了解到另一個痛點，也是“國談”創(chuàng)新藥同樣頭疼的問題——“進院難”，應該如何破解？

A：進院是個問題，商保目錄一定要和醫(yī)保目錄一起進院。

商保最大的制約就是進不了醫(yī)院，沒有處方權(quán)。我們看到德國的藥和門診占衛(wèi)生總費用的接近50%，住院只占50%。現(xiàn)在我們國家大部分都是在住院方面，門診和藥店占比很小。

不過醫(yī)藥分家是大趨勢，一旦醫(yī)藥分家以后，處方可以流轉(zhuǎn)到社區(qū)門診和藥店，藥品也跟著回流社區(qū)，就規(guī)避進院難的問題。

Q: 那么和國談藥品當前解決入院問題的思路趨同——“雙通道”政策也是在開辟DTP藥房等院外處方藥市場。

A: 可以這么說。目前市場上也有一些處方流轉(zhuǎn)平臺在試行，制度性問題解決后，商業(yè)健康險就離國務院2020年提出的2萬億目標又近了一步。

當前國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險總體規(guī)模為8,800億，其中純粹的商業(yè)健康險僅有2,000億。2,000億到2萬億之間還有很長的距離要走。

這其中，目前火爆的惠民保約200億市場規(guī)模，但真正能夠?qū)崿F(xiàn)賠付的金額還要大打折扣。因為一個惠民包項目中，第三方TPA平臺的抽成可能占比高達30%，商保公司的運營成本又占到30%左右，最終留給賠付的空間很小。可見，憑借惠民保很難將商業(yè)健康險的市場帶動起來，若依賴重疾險、療效險、特藥險和壽險，也都比較困難。

Q: 關(guān)注熱度最高的惠民保，自身存在著市場規(guī)模小、運營模式難以持續(xù)等局限性，那商業(yè)健康險2萬億市場目標是否會成為一個遲遲難以實現(xiàn)的愿景？

A: 惠民保為我們探索創(chuàng)新支付制度和模式提供了寶貴的試錯機會，但我認為它會成為一個歷史過渡產(chǎn)品，未來走向哪個地方，需要看它和基本醫(yī)保怎么銜接。

目前各地惠民保都是短期險，只能一年一做，又限制了自身的發(fā)展。未來惠民保要進一步發(fā)展，需要向長護險模式靠攏，我們把惠民保從籌資、從控費、從服務質(zhì)量、從監(jiān)管等等社商融合的系列經(jīng)驗探索出來以后，再由當前強調(diào)創(chuàng)新藥走向健康管理模式，再走向護理是一個更好的路徑。

長護險或許是一個切入點，它的市場需求量大，增量空間足，是商業(yè)健康險的未來。國際上很多長護險并非純粹由政府主導，政府只兜底，很多的服務需求都是按照市場的機制來做。若將長護險作為助推國家實現(xiàn)2萬億目標的主攻方向，那么就更需要在制度上打通賭點，落實醫(yī)藥分家的改革方向。