2024年，從1月份“浦東新區(qū)綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案”中釋放新藥參照國際同類藥品定價(jià)的信號，到年中《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》在國務(wù)院常務(wù)會議上審議通過，再到年底全國醫(yī)療保障工作會議上首次提出要探索形成“丙類藥品目錄”。三場“狂歡”讓創(chuàng)新藥多元支付成為這一年帶給醫(yī)藥行業(yè)最驚喜的政策，也是最具懸念的迷思。產(chǎn)業(yè)界對于創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制的期待也從“CAR-T企業(yè)何時(shí)登上談判桌”， 轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢怪С指邇r(jià)創(chuàng)新藥的支付體系能否在2025年順利落地。不過，距離創(chuàng)新藥多元支付體系落地的最后一公里，其實(shí)諸多問題仍然待解。最主要的是，錢從哪來？哪些藥能進(jìn)？創(chuàng)新藥的“靈魂砍價(jià)”就此走向終點(diǎn)了嗎？對此，E藥經(jīng)理人融媒體邀請清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授兼研究員進(jìn)行了專訪，回顧2024年，展望2025年。
Q=E藥經(jīng)理人融媒體
A=清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授兼研究員 陳怡
A：首先，中共中央國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《浦東新區(qū)綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》以及國務(wù)院常務(wù)會議審議通過了《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》。國家在頂層設(shè)計(jì)上，認(rèn)識到創(chuàng)新藥研發(fā)長周期、高風(fēng)險(xiǎn)和高投入的特點(diǎn)，從創(chuàng)新藥發(fā)展生態(tài)體系要素上，首次提出支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展各項(xiàng)政策協(xié)同，即創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈和政策鏈需要“全鏈條”協(xié)同發(fā)展，支持創(chuàng)新藥良性循環(huán)與發(fā)展。期待下一步，在國家戰(zhàn)略層面，創(chuàng)新藥被視為新質(zhì)生產(chǎn)力的重要組成部分，將在地方政府的協(xié)同和支持下，得到大力發(fā)展。第二，2024年國家醫(yī)保局鼓勵創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄的態(tài)度更加明確，但同時(shí)，醫(yī)保談判對藥品的創(chuàng)新性提出了更高要求，更加重視臨床獲益和臨床差異化。隨著納入國家醫(yī)保目錄談判藥品數(shù)量逐年增加，納入醫(yī)保藥品目錄的門檻也在提高。即新藥是否滿足臨床未被滿足的需求是醫(yī)保評價(jià)新藥的核心，對創(chuàng)新程度不高的，可替代性強(qiáng)的新藥，醫(yī)保的支付意愿將更低。具體表現(xiàn)為本年度參與談判/競價(jià)的117種目錄外藥品，成功率僅達(dá)76%，相較于往年出現(xiàn)大幅下降。在正式談判前的藥品綜合評審階段，其通過率相較以往亦略有降低。第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合探索創(chuàng)新藥多元支付已取得初步進(jìn)展。無論是惠民保中的特藥目錄，還是目前備受關(guān)注的“丙類藥品目錄”，都顯示出對臨床亟需且價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥物的關(guān)注正在逐漸增加。
Q：您認(rèn)為未來丙類藥品目錄將會具有怎樣的特征，關(guān)于這類目錄的支付政策將是怎樣的？
A：我國患者在重大疾病治療上個(gè)人自付費(fèi)用占比高于國際中高收入國家。因此，療效好、價(jià)格昂貴藥品如何納入我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系，將高價(jià)值藥品及時(shí)惠及患者是近年來各方期待已久的愿望。根據(jù)全國醫(yī)保工作會議上的信息可以推測，丙類藥品目錄未來將會在對“基本醫(yī)療保險(xiǎn)與普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合的創(chuàng)新藥多元支付模式”的探索過程中形成。在這一過程中，需要回答三大問題：一是支持丙類藥品目錄的醫(yī)療保險(xiǎn)資金如何盤活；二是，丙類藥品目錄的藥品準(zhǔn)入條件，以及談判藥品目錄與丙類藥品目錄關(guān)系。三是丙類藥品目錄的支付模式。對于籌資模式而言，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶資金為丙類藥品目錄籌資提供了探索可能。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2023年底，全國基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存總額4.78萬億元，其中職工個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存1.39萬億元，占比29%。如何有效盤活這部分基金，充分發(fā)揮保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的功能，成為基本醫(yī)保與普惠健康險(xiǎn)相結(jié)合以支持丙類藥品目錄的可行路徑。因此，在發(fā)展初期階段，不同于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，丙類藥品目錄帶有較強(qiáng)的社保屬性，具有覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，和依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶籌資的特點(diǎn)。今后，隨著丙類目錄運(yùn)作逐步成熟，可以考慮融合商業(yè)保險(xiǎn)，或其它籌資方式，包括慈善基金和政府專項(xiàng)基金作為兜底。
