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一系列創(chuàng)新藥品的政策讓中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)為之興奮。

7月1日，國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，明確對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)、準(zhǔn)入、入院使用和多元化支付進(jìn)行全鏈條支持，以實(shí)現(xiàn)“真支持創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新”目標(biāo)。

業(yè)界最為關(guān)心的“丙類目錄”終于有了官方回應(yīng)。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，為適應(yīng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展需要，本次《措施》新增商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新目錄。

按照國(guó)家醫(yī)保局的計(jì)劃，今年國(guó)談將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄同步申報(bào)、同步調(diào)整。企業(yè)可以自主選擇任意一個(gè)目錄申報(bào)，或同時(shí)申報(bào)兩個(gè)目錄。不過(guò)，需要企業(yè)注意的是，商保創(chuàng)新目錄后續(xù)也會(huì)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接。

今天下午，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整方案《征求意見(jiàn)稿》正式對(duì)外公布，一年一度的國(guó)家醫(yī)保藥品談判工作已正式啟動(dòng)。

雙目錄同時(shí)申報(bào)

商保目錄是推薦，并非“強(qiáng)制”

“丙類目錄”是今年熱議的話題，有望解決創(chuàng)新藥多元支付的難題。但具體怎么實(shí)施，業(yè)界都是猜測(cè)，官方一直沒(méi)有消息傳出。

這次國(guó)家醫(yī)保局明確：商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局組織制定，企業(yè)同步申報(bào)，減輕企業(yè)的實(shí)際工作量，充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位。在方案制定、專家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)行業(yè)專家將深度參與，其對(duì)藥品準(zhǔn)入及價(jià)格協(xié)商擁有重要的決策權(quán)。

相比于國(guó)家醫(yī)保目錄，商保創(chuàng)新藥目錄重點(diǎn)納入臨床價(jià)值高、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的創(chuàng)新藥。

在實(shí)際操作中，商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品是推薦進(jìn)入，并非“強(qiáng)制”。亦有熟悉目錄規(guī)則的人士指出：不同商業(yè)保險(xiǎn)是一種市場(chǎng)行為，當(dāng)初產(chǎn)品設(shè)計(jì)的定位、參保人數(shù)都不盡相同，因此商保目錄的創(chuàng)新藥價(jià)格同樣是與多家保險(xiǎn)公司的協(xié)商價(jià)格。

國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等方面的合作支持。今后將逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康保險(xiǎn)資金的合理使用，確保商保平穩(wěn)運(yùn)行，并統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接。

商保創(chuàng)新藥目錄是新事物，尚需在實(shí)踐中進(jìn)一步探索。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士坦承：隨著臨床需求的不斷變化，商保創(chuàng)新藥目錄依然需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。

目前可以明確的是：商保創(chuàng)新藥支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議，同時(shí)不納入按病種付費(fèi)的范圍。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。

而對(duì)于商保創(chuàng)新藥的臨床使用，本次《措施》表示：可按規(guī)定實(shí)行直接掛網(wǎng)，落實(shí)聯(lián)審?fù)ㄞk，采取申報(bào)溝通前置、簡(jiǎn)化資料要求、縮短辦理流程、省域間快速協(xié)同等支持措施。

談判10-11月公布結(jié)果

隨著《征求意見(jiàn)稿》正式對(duì)外公布，2025年的國(guó)談工作正式啟動(dòng)。

健識(shí)局注意，本次公布的國(guó)談目錄共包括2025年國(guó)家醫(yī)保目錄以及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報(bào)、醫(yī)保談判藥品續(xù)約規(guī)則三個(gè)部分。

今年國(guó)談藥品的范圍是2020年1月1日至2025年6月30日期間獲批上市的新通用名或適應(yīng)癥、功能主治發(fā)生重大變化，且針對(duì)此次變更獲得藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品。

由于今年多了商保創(chuàng)新藥目錄，基本目錄調(diào)整和商保目錄指定的工作會(huì)同步進(jìn)行。需要企業(yè)注意的是：參與價(jià)格協(xié)商的商保創(chuàng)新藥按模板提交材料，專家開(kāi)展測(cè)算評(píng)估后提出協(xié)商價(jià)格的評(píng)估意見(jiàn)。同時(shí)國(guó)家醫(yī)保局會(huì)組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格協(xié)商、協(xié)商成功的藥品納入商保創(chuàng)新藥目錄。

參與商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄的專家主要通過(guò)相關(guān)部門、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和省級(jí)醫(yī)保部門、人力資源社會(huì)保障部推薦。主要負(fù)責(zé)對(duì)擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品進(jìn)行復(fù)評(píng)，形成最終意見(jiàn)。

經(jīng)專家評(píng)審建議既可調(diào)入基本目錄，也可以調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，應(yīng)先開(kāi)展基本目錄談判，談判失敗的進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。談判結(jié)果暫定在今年10-11月。

今年談判藥品的續(xù)約規(guī)則依然是簡(jiǎn)易續(xù)約。《征求意見(jiàn)稿》明確：獨(dú)家品種在本協(xié)議期內(nèi)發(fā)生的納入支付范圍的藥品費(fèi)用未超過(guò)納入費(fèi)用預(yù)算的200%，未來(lái)兩年的納入支付范圍的藥品費(fèi)用預(yù)算增幅不超過(guò)100%均可以成功續(xù)約。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示：2018以來(lái)，共有149個(gè)創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄，占新增藥品數(shù)量的17%。截至今年5月底，協(xié)議期內(nèi)談判藥醫(yī)保基金支出已達(dá)4100億元，帶動(dòng)藥品銷售金額超6000億元。那么2025年到底誰(shuí)能入圍，誰(shuí)能進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，健識(shí)局會(huì)持續(xù)關(guān)注。